Москва
Руновский пер. д. 11/13
Новая Басманная ул, д. 29 стр. 1
Заказать звонок
Услуги
О клинике
Публикации
Видео
Наши преимущества
Документы для пациентов
Вакансии
Врачи
Цены
Акции
Отзывы
Контакты
Москва
Руновский пер. д. 11/13
Новая Басманная ул, д. 29 стр. 1
+7 495 229-14-24
Ежедневно с 9:00 до 21:00
Записаться на прием
Заказать звонок
Услуги
О клинике
Публикации
Видео
Наши преимущества
Документы для пациентов
Вакансии
Врачи
Цены
Акции
Отзывы
Контакты
Главная страница
Стоматологический анамнез
Опрос провел
Опрос провел
Опрос провел
Опрос провел
Опрос провел
Есть ли у вас проблемы, требующие немедленного решения? Если да, то какие?
Личный анамнез
1. Есть у Вас неблагоприятный опыт предыдущего лечения?
Да
Нет
2. Есть ли у Вас осложнения после стоматологических вмешательств?
Да
Нет
3. Были ли у Вас когда-либо негативные последствия от местной анестезии?
Да
Нет
4. Болеете ли Вы в данный момент ОРЗ, гриппом, герпесом?
Да
Нет
5. Случались ли у Вас ранее нарушения мозгового кровообращения, инсульты?
Да
Нет
6. Наблюдаетесь ли Вы у врача-кардиолога?
Да
Нет
7. Страдаете ли Вы пониженным/повышенным артериальным давлением?
Да
Нет
8. Страдаете ли Вы эпилепсией?
Да
Нет
9. Страдаете ли Вы заболеваниями почек, печени, крови и др.?
Да
Нет
10. Страдаете ли Вы ревматическими заболеваниями?
Да
Нет
11. Ставили ли Вам диагноз остеопороз?
Да
Нет
12. Переносили ли Вы гепатит, диабет?
Да
Нет
13. Случаются ли у Вас припадки, обмороки, головокружения?
Да
Нет
14. Переносили ли Вы синусит/гайморит? Как регулярно? Как давно в последний раз?
Да
Нет
15. Страдаете ли Вы длительными кровотечениями после порезов?
Да
Нет
16. Принимаете ли Вы медикаменты, тормозящие свертывание крови? Какие?
Да
Нет
17. Страдаете ли Вы лекарственной/пищевой аллергией, астмой?
Да
Нет
18. Для женщин: беременны ли Вы? Срок? Если ДА, беременность протекает без осложнений/с осложнениями (какими?)-нужное подчеркнуть.
Да
Нет
19. Возможно ли, что Вы подвергались воздействию вируса СПИДа?
Да
Нет
20. Связана ли Ваша работа с контактом с цельной кровью, препаратами крови или загрязненными иглами и инструментами?
Да
Нет
21. Лечились ли Вы когда-либо от наркомании?
Да
Нет
22. Какие медикаменты Вы принимаете в настоящее время?
23. Проводилось ли когда-нибудь ортодонтическое лечение или избирательное пришлифовывание?
Да
Нет
24. Удалялись ли Вам когда-нибудь зубы?
Да
Нет
Характеристика улыбки
1. Вы хотите изменить что-нибудь во внешнем виде Ваших зубов?
Да
Нет
2. Вы когда-нибудь отбеливали зубы? Когда последний раз?
Да
Нет
3. Чувствуете ли Вы дискомфорт, неуверенность, стеснение из-за того, как выглядят Ваши зубы?
Да
Нет
Прикус и височно-нижнечелюстной сустав
1. Есть ли у Вас проблемы с челюстным суставом (боль, шумы, ограничение открывания, блокировка, щелчки, вывихи)?
Да
Нет
2. Отмечаете ли Вы, что стараетесь найти наиболее комфортное положение челюстей при смыкании зубов?
Да
Нет
3. Испытываете ли Вы трудности с жеванием или избегаете ли Вы жвачку, морковь, орехи, сухари или другую твердую и сухую пищу?
Да
Нет
4. Изменились ли Ваши зубы за последние 5 лет, стали короче, тоньше или произошло истирание зубов?
Да
Нет
5. Стискиваете ли Вы зубы или скрипите зубами днем или ночью?
Да
Нет
6. Ставили ли Вам диагноз Бруксизм?
Да
Нет
7. Страдаете ли Вы головной болью (мигренью)?
Да
Нет
8. Есть ли у Вас проблемы с осанкой/позвоночником?
Да
Нет
9. Есть ли у Вас проблемы со сном (т.е.беспокойный сон), просыпаетесь ли Вы с головной болью или с чувством ощущения собственных зубов?
Да
Нет
Структура зубов
1. Есть ли у Вас чувствительность зубов на горячее, холодное или сладкое?
Да
Нет
2. Застревает ли у Вас пища между зубами регулярно? Если да, то пользуетесь ли зубочистками/флосом?
Да
Нет
Состояние пародонта и слизистых оболочек
1. Кровоточат ли у Вас десна во время еды, чистки щеткой или ночью?
Да
Нет
2. Проводилось ли Вам когда-нибудь лечение десен?
Да
Нет
3. Вы когда-нибудь ощущали неприятный привкус во рту или неприятный запах?
Да
Нет
4. Страдаете ли Вы сухостью в полости рта?
Да
Нет
Отправить
Запишитесь на бесплатный прием врача
Начните с консультации:
Сделаем панорамный снимок челюсти.
Проведем осмотр и составим план лечения.
Рассчитаем 3 варианта стоимости (доступный, средний и премиум).
Консультация ни к чему вас не обязывает! Вы сможете спокойно дома обдумать полученный план лечения.
Записаться
Или позвоните:
+7 495 229 14 24
Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с
Политикой обработки персональных данных.
Этот сайт использует cookie для хранения данных. Продолжая использовать сайт, Вы даете свое согласие на работу с этими файлами.
OK
Заказать звонок
Имя
Телефон
Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с
Политикой обработки персональных данных.
Пожалуйста, докажите, что вы человек, выбрав
машина
.
Заказать звонок
Запишитесь на приём в клинику Доктор Смайл
Имя
Телефон
Специализация стоматолога
Не выбрано
Врач-стоматолог
Врач-стоматолог детский
Стоматолог-имплантолог
Стоматолог-ортодонт
Стоматолог-ортопед
Стоматолог-хирург
Стоматолог–терапевт
Я даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с
Политикой обработки персональных данных.
Пожалуйста, докажите, что вы человек, выбрав
флаг
.
Заказать звонок